(наименование организации)
АКТ		УТВЕРЖДАЮ	
	№				
		(наименование должности руководителя организации)	
(место составления)			
о выделении к уничтожению				
документов, не подлежащих	(подпись)		(расшифровка подписи)	
хранению	Дата			
На основании  
(название и выходные данные перечня документов с указанием сроков их хранения)

отобраны к уничтожению как не имеющие научно-исторической ценности и утратившие практическое значение документы фонда №  
(название фонда)
№
п/п	Заголовок дела или групповой заголовок
документов	Крайние даты	Номера описей	Индекс дела по номенклатуре или № дела по описи	Кол-во ед. хр.	Сроки
хранения и
номера статей по перечню	Примечание	
1	2	3	4	5	6	7	8	

								

Итого		ед. хр. за		годы	
	(цифрами и прописью)				
Описи дел постоянного хранения за		годы утверждены, по личному составу согласованы

с ЭПК  
(наименование архивного учреждения)
(протокол от		№		)	

Наименование должности лица,
проводившего экспертизу
ценности документов				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
Дата  

СОГЛАСОВАНО
Протокол ЦЭК (ЭК)
от		№		

Продолжение 
Документы в количестве		ед. хр.,
(цифрами и прописью)
весом		кг сданы в		
			(наименование организации)	

на переработку по приемо-сдаточной накладной от		№		

Наименование должности работника,
сдавшего документы				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
Дата  

Изменения в учетные документы внесены.
Наименование должности работника
архива, внесшего
изменения в учетные документы				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
Дата  

Форма акта о выделении к уничтожению документов,
не подлежащих хранению