Приложение № 2
к Административному регламенту Министерства внутренних дел
Российской Федерации по предоставлению государственной услуги
по выдаче справок о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта
уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования,
утв. приказом МВД РФ от 7 ноября 2011 г. № 1121
(в ред. от 5 мая 2014 г.)

В		
	(ФКУ «ГИАЦ МВД России», ИЦ территориального органа
МВД России на региональном уровне)	
От		
	(фамилия, инициалы заявителя)	

(лично, по доверенности, либо иной документ, подтверждающий	
	
родство или факт усыновления (удочерения), установления опеки	
	
или попечительства)	
	Адрес места жительства (пребывания):

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать справку о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования
	
(фамилия, имя, отчество (при наличии) проверяемого лица, в том числе имевшиеся ранее, в именительном падеже)	

(число, месяц, год и место рождения)	
	
(серия, номер паспорта, когда и кем выдан)	
	
(место жительства или пребывания)	
	
(указать регионы Российской Федерации, в которых проживал(а) или пребывал(а) ранее, в том числе
проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах Российской Федерации)	
	
Количество экземпляров (не более двух)
	
Справку желаю получить в:
	
(ФКУ «ГИАЦ МВД России» (при подаче заявлений в ФКУ «ГИАЦ МВД России»), ИЦ территориального органа МВД России
на региональном уровне, территориальном органе МВД на районном уровне)	
	
Приложение:
	
(указать прилагаемые документы)	

«		»		20		 г.		
	(подпись)