Форма Н-1
Один экземпляр направляется
пострадавшему или его доверенному лицу
УТВЕРЖДАЮ	
Краснов       В.В. Краснов	
(подпись, фамилия, инициалы работодателя
(его представителя))	
“	30	”	октября	20	17	г.	
Печать (при наличии печати)
АКТ №	2	
о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая 29 октября 2017 года, 11 часов 17 минут, через 2 часа от начала работы
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, 

количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший 

ООО «Гуру», 123456, г. Москва, ул. Ткацкая, д. 5, к. 6 тел. 8 (495) 755-55-44, 
 (наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая
торговля оптовая парфюмерными и косметическими товарами, ОКВЭД 46.45
принадлежность/код основного вида деятельности по ОКВЭД/; 

фамилия, инициалы работодателя – физического лица)
Наименование структурного подразделения   склад

3. Организация, направившая работника 

(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
Смирнов А.Л., начальник службы охраны труда ООО «Гуру»,
Губин П.Д., заместитель генерального директора ООО «Гуру»,
Кравчук Н.Р., начальник службы персонала ООО «Гуру»,
Кремнев И.Т., начальник правовой службы ООО «Гуру»,
Лаптев К.С., председатель профкома ООО «Гуру»
(фамилии, инициалы, должности и место работы)

5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество Широков Алексей Петрович

пол (мужской, женский) мужской

дата рождения  19 июня 1984 г.

профессиональный статус  рабочий

профессия (должность)  инженер по коммуникациям

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай  3 года 4 месяца		,
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации  2 года 5 месяцев	
(число полных лет и месяцев)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж  06 апреля 2015 г.
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

01 сентября 2017 г.
(число, месяц, год)
Стажировка: с “		”		200		г. по “		”		200		г.	
не проводилась
(если не проводилась – указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

несчастный случай: с “	06	”	марта	200	17	г. по “	10	”	марта	200	17	г.	

(если не проводилось – указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай  10 марта 2017, протокол № 9
(число, месяц, год, № протокола)
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

Офисное здание ООО «Гуру», комната № 217, в которой располагается склад
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных
В комнате находятся многочисленные стеллажи высотой до 2,5 м и один персональный компьютер (инв. № 79).
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

нет
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
7.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий труда
Специальная оценка условий труда проведена 04.09.2017. Индивидуальный номер рабочего места 07. Класс условий труда – 2-й (допустимые условия труда) *.
7.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН)
ООО «Спецоценка труда», ИНН 7719123456 *

8. Обстоятельства несчастного случая
Широков А.П. пытался остановить утечку воды из трубы, но при резком поднятии головы ударился затылком о трубу, расположенную чуть выше 
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий
.
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,
установленные в ходе расследования)

8.1. Вид происшествия   Удар головой о тупой металлический предмет, вызвавший телесные повреждения. 

Происшествие квалифицировано как несчастный случай на производстве.
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья  Ушиб затылочной части головы, легкая степень 

повреждения.
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения 
нет
(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по

результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
8.4. Очевидцы несчастного случая  Мартынова И.Г., г. Москва, ул. Фазовая, д. 12, кв. 14,

тел.8 (495) 333-77-88
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
9. Причины несчастного случая  неосторожность Широкова А.П. и плохая освещённость 
(указать основную и сопутствующие причины
на складе
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
 отсутствуют
(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных,

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9

настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать

степень его вины в процентах)

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
ООО Гуру, 125375 г. Москва, ул. Ткацкая, д. 5, к. 6 тел. 8 (495) 755-55-44
(наименование, адрес)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
Проведение внепланового инструктажа по охране труда с пострадавшим и другими 
работниками, выполняющими работы на территории склада, в срок до 04.11.2017

Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая	Смирнов 		Смирнов А.Л.	
	(подписи)		(фамилии, инициалы)	
	Губин		Губин П.Д.	
	Кравчук		Кравчук Н.Р.	
	Кремнёв 		Кремнёв И.Т.	
	Лаптев		Лаптев К.С.	

30 октября 2017 г.	
(дата)	
* Примечание
Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 7.1 указывается "не проводилась", пункт 7.2 не заполняется.