Приложение № 1
к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 20 января 2020 года № 23н
Форма СТД-Р
Сведения о трудовой деятельности, предоставляемые работнику работодателем
Сведения о работнике:
Фамилия	Терентьев

Имя	Павел

Отчество (при наличии)  Игоревич

Дата рождения	«	01	»		ноября		1976	
СНИЛС	033-222-0055 44

Сведения о работодателе:
Регистрационный номер в ПФР	022-111-0044 33

Работодатель (наименование)	ООО «Источник»

ИНН	4701012345

КПП	470101001

Подано заявление о продолжении ведения трудовой книжки		
дата подачи
Подано заявление о предоставлении сведений о трудовой деятельности	02.03.2020	
дата подачи
№№ п/п	Сведения о трудовой деятельности	Признак 
отмены записи сведений о приеме, переводе, увольнении	
	Дата (число, месяц, год) приема, перевода, увольнения	Сведения о приеме, переводе, увольнении	Наименование	Основание		
			Трудовая функция (должность, профессия, специальность, квалификация, конкретный вид поручаемой работы),
структурное подразделение	Код выполняемой функции
(при наличии)	Причины увольнения, пункт, часть статьи, статья Трудового кодекса Российской Федерации, федерального закона	Наименование документа	Дата	Номер документа		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
1	02.03.2020	Прием	Токарь-фрезеровщик 5 разряда, токарный цех			Приказ	02.03.2020	114		
2	14.08.2020	Увольнение			Расторжение трудового договора по инициативе работника – п. 3 ст. 77 ТК РФ	Приказ	14.08.2020	317		

Директор		Скворцов		Скворцов А. Л.	
Должность уполномоченного лица		(Подпись)		(Расшифровка подписи)	

М.П. (при наличии)	Для пересылки в электронном виде документ подписывается	

«	14	»	августа		2020	г.	квалифицированной электронной подписью уполномоченного лица	
(дата)