Приложение
к Правилам подачи и рассмотрения заявления об исключении проверки в отношении юридического лица, индивидуального предпринимателя из ежегодного плана проведения плановых проверок
ФОРМА
заявления об исключении проверки в отношении юридического
лица, индивидуального предпринимателя из ежегодного
плана проведения плановых проверок юридических лиц
и индивидуальных предпринимателей

(отметка о регистрации заявления)
В                                       Государственную инспекцию труда в г. Москве
(указывается наименование органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об исключении проверки в отношении юридического
лица, индивидуального предпринимателя из ежегодного плана
проведения плановых проверок юридических лиц и индивидуальных
предпринимателей на 20	20	год	

от “	13	”	февраля	20	20	г.	

Общество с ограниченной ответственностью «Кадровик»
(организационно-правовая форма, наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество
(при наличии) индивидуального предпринимателя)
7729010300	,	2233454800020	,	
(ИНН)		(ОГРН (ОГРНИП)		
129140, г. Москва, ул. Первомайская, д. 4 
(адрес юридического лица, адрес места жительства индивидуального предпринимателя,
при необходимости также иной почтовый адрес для связи)
8 (495) 1130030	,	kadrovik@mail.ru	,	
телефон		e-mail (при наличии)		
относится к субъектам малого предпринимательства в соответствии с критериями, установленными в статье 4 Федерального закона “О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации”, поскольку:
за 20	19	год (в случае осуществления деятельности менее одного календарного года – на	

период с даты государственной регистрации		20		г.):	
выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС составляет
(тыс. рублей)  1 000 	;

средняя численность работников составляет     5 человек	;

не осуществляет виды деятельности, перечень которых установлен постановлением Правительства Российской Федерации от 23 ноября 2009 г. № 944 “Об утверждении перечня видов деятельности в сфере здравоохранения, сфере образования и социальной сфере, осуществляемых юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями, в отношении которых плановые проверки проводятся с установленной периодичностью”;
в отношении него не выносилось вступившее в законную силу постановление о назначении административного наказания за совершение грубого нарушения, определенного в соответствии с Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях, или административного наказания в виде дисквалификации или административного приостановления деятельности, не принималось решение о приостановлении и (или) аннулировании лицензии, выданной в соответствии с Федеральным законом
“О лицензировании отдельных видов деятельности”, либо с даты окончания проведения проверки, по результатам которой вынесено такое постановление либо принято такое решение, прошло более 3 лет.
На основании изложенного прошу исключить из ежегодного плана проведения плановых проверок юридических лиц и индивидуальных предпринимателей проверку, запланированную к проведению
                                           Государственной инспекцией труда в г. Москве	.
(название органа государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля, месяц и год)*
На осуществление взаимодействия в электронной форме (получение ответа и принятого решения по электронной почте)	согласен	.	
	(согласен/не согласен)		
Перечень прилагаемых документов:
1. Копия отчета о финансовых результатах за 2019 год

2. Копия сведений о среднесписочной численности работников за 2019 год

Генеральный директор		Маринин		Маринин С.В	
(наименование должности руководителя юридического лица)		(подпись руководителя юридического лица,
представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)		(инициалы, фамилия
руководителя юридического
лица, представителя
юридического лица,
индивидуального
предпринимателя)	
М.П.